阴寒乘踞──时急
大承气汤┬实热证腹满病
峻逐阴邪
炮附子──辛热之品，祛寒止痛↑
寸口脉沉而迟：上焦阳虚
│辨证施ๅ治┌肝气奔豚──奔豚汤──养血平肝，和胃平冲（02）
《病源》贲豚
麦门冬汤主ว之──
酿脓期（将成未成）《千金》苇茎汤┘
饮入于胃，游溢精气┬（一）
┌概念：以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有
柴胡──少阳
泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻
衄┬─阴虚生热，热伤阳络
脉┬极虚──失精
：男子
┌夫尊荣人──体质：多痰湿
26话
第10条论寒湿历节证治
徐长卿20่克～3๑0克
第1条风之为病──
首先来说，这个命名，在《内经》里面，它叫做“痎疟”。“痎”，《说文解字》说它是一种，“二日一发”的疟，这个疟（“二日一发疟也”），这是一个狭义แ“间日疟”的名字，叫“痎疟”。《素问》里面，它认为疟证的种类很多，“皆谓之疟”，就是因为疟的种类较多，因此统称“皆谓之疟”就叫“痎疟”。这就是一个狭义的解释，一个ฐ广义的含义，这是关于命名。对于《金匮》，它直接命名叫“疟病”，这就是和西医讲的疟疾，在名称上很接近了。当然，病因已经搞清，是一种寄生虫病，疟原虫所致，因此，我认为ฦ，从中ณ医的概念上，在当时的认识水平上，它是以症状命名的，这是源于《素问》的，形容以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时，凌疟于人为ฦ临床特征的一类疾病。也有人给它说“肆疟于人”，都是形容这种寒战、壮热、休作有时，对人是一种残暴的凌疟，因而得名“疟”，所以叫做“疟病”。这是以临床特征来命名的。这个ฐ概念，我就是在《内经》的基础上，给大家这样概ฐ括，这就是疟病的概念。
下面，我想补充，关于白塞氏病国际标准的问题。我说张仲景他伟大，文字仅仅二百几十字，他就把疾病的，脉、因、证、治、治法、用药，包括内、外合治，全都给揭示ิ出来，而且到现在，的确临床有用。还有一些老先生，比方北京《赵锡武医疗经验》这书里面，他对狐惑病的辨证分型，有他自己的发挥，我们可以作参考。就是说，现在临床，从辨证施治的角度看，不单一都是湿热内蕴，有体质的因素，还有其它类型。这个，我就不讲了，我想说什么呢？就是在1975年，在日本东京召开，对于白塞氏病的诊断标准问题的学术会议，他们才第一次承认，二联就成立诊断，因为它不可能一下子出现三联，二联就可以开始着手进行治疗，这应该说，张仲景是先知先觉，还是他天才的猜想，和后来发现的事实相吻合，这要引起重视。西医学里面，对白塞氏病国际分类标准，它现在确定，第一，一定有复发性口腔炎，这必须具备，就是“蚀于上”的临床特征。一定要有，以下列举的四项ำ，必须具备两项，才可诊断为白塞氏病。第一，在下表现为复发性阴部溃疡，第二，眼部ຖ病变，眼部病变也是有一个过程的，第三，皮肤病变，比方แ说，结节性红斑，不然他怎么能，误诊是风湿活动期呢？第四，阳性针刺实验，什么叫做“阳性针刺๐实验”呢？这就是，有的时候，口腔粘膜的病变非常明显，而且病人就可能是因为ฦ这个才来就诊的，肛、阴的蚀烂，有的时候可能不在意，他觉得，这可能是上火了，或者是怎么样，因为并没有形成非常明显的溃疡面，他自己้也不能早期发现，这个时候，你如果怀疑ທ是狐惑病的话，就给他做个针刺实验，不管是什么样的针，比方说咱们针灸针ฤ都可以，在他的腕部往上的皮肤，你轻轻的，就包括咱们的梅花针ฤ，弹它几下，局部ຖ刺激以后，他可能马上，在针尖刺的地方苍起来，象小米粒样，就红、肿起来，如果说，我们身边没有，可以用来针刺的东西，怎么办呢？你可以在他的皮肤上，进行划痕，拿指甲一划痕，马上就能看出来，你看我这儿，划得都已经这程度了，红没红啊？没有，他就象荨麻疹的病人似的，一条子一条子的苍起来。红如果针刺，为ฦ什么非常明显呢？针ฤ刺以后三天，这地方แ就象皮肤溃疡似的，就破了，肿起来了，皮肤的损害，用针刺实验可以验证。在国际诊断标准上，它认为ฦ，这四项里面，只要再具备两项，加上复发性口腔炎，就可以成立诊断。还有的病人，表现出胃肠道的症状，这是表现于外的，我们都能看见，病人也能发觉，表现的就是咱们刚才说的脾虚证。
微烦，默默但欲卧
干姜、半夏──辛开化湿
误汗的原因，就是我刚才讲的，他误认为“如寒无寒，如热无热”，是表实证，就发汗了，这一发汗，会使肺阴更加受伤，肺阴若不足，临床表现应当是什么情况？口渴不渴。不渴，也得口舌干燥，或者口渴。再一个，就是心烦，心烦了，因为汗为心之液，实际上它（汗法）对肺阴、对心阴，都有伤害，什么叫做“各随证治之”，而且百合，主药不变，他现在，不用地黄，而换成了知母。第一个，它应该是主症不变，“随证治之ใ”，第一个ฐ原则，主症不变，所以，百合这个药为主药，不变。第二，就是要看它的变症，出现了心烦、口燥，还没到口渴的程度，因为后边“变渴者”，有变渴的方。现在咱们说，变证出现的是心烦、口燥，这就是心肺阴虚程度加重了，由á于误汗导致的，这个ฐ病因很清楚，特别是肺阴被伤，所以，要选用知母，燥热的程度加重了，表现为心烦、口燥。在治法上，他把地黄
热│
（5）治法方药┬内治法──主方：百合地黄汤
配伍
现在看21条，21条的麻杏苡甘汤证，它不是寒湿了，是风湿在表表实证。21条条文说：
↑嗣→连续不断ษ
│└不遗形体有衰，病则无由入其腠理（02）
最主ว要的一个问题，要讲论治原则，就是第四方面的问题。第14๒条是表里同病，这是除了第1้条、第2条，是一类条文以外，14๒条、15条是一类条文，四个治疗原则，其中14条、1้5条必须ี掌握，14条原文：
咱们先来看第11条，讲到了卒厥，什么叫“卒厥”，也涉及到一个“卒厥”的概念，它这是以脉象来论述的病机和预后。我们说，它这个“卒厥”，更是一种突发性的，和“大厥”，刚才我说的，“血之与气，并走于上”的，这个病机是相似的，下面，他又讲到“脉脱”，第1้2条的“脉脱”，也是指卒厥这个ฐ病而言，比方แ说，脉见沉大而滑，现在的“脉脱”是表现为什么样呢？［词解］说“乍伏不见，是邪气阻遏正气，血脉一时不通所致”，都是说到血、气不能够周流了，发生一种病理状态，是阴阳失衡的表现，这个ฐ，轻的话，是个肝阳上亢，可能常见的是高血压病，高血压病怎么看，有的是个肝阳上亢证，重的话，就是我刚才说的，肝风内动了，甚至于怎么样呢？出血性中风，或者是梗塞的一类，也有这样的突然昏厥，突然昏厥，也有不经昏仆，出现半身不遂，口眼斜，语言不利ำ的情况。按照我们《金匮》里面所讲的，比方แ说病机，他用“厥阳独行”来概括，是阴阳失衡造成的，特别是“厥阳独行”，发病有个卒然性的问题，卒然昏厥，而且出现脉突然怎么样？循环衰竭的表现，摸不着了，说“乍伏”，一下子就不起了，这个脉，摸不到，循环衰竭的表现。
└早期治疗
是其义也
1生理上：肝、脾ຆ的功能（肝主藏血，主疏泄；脾主统血，主ว运化）
我讲的“结论”内容，写的是两个ฐ，第三呢，我现在要讲一下，就是《伤寒论》和《金匮要略》之间，本来是一本书，现在分割开，它到底有什么เ联系和区别ี？我用一个表格形式给大家展示一下，就算这堂课结束。
下面再有呢就是体现在难症上，所说的难症，难以攻克，或者说不好治的病，难治的疾病。这个不一一来举例，至少在古代医家总结了四大病症，为四大难症，是什么啊？中ณ医内科也强调过：风、劳、臌、膈。这个ฐ在《金匮要略》里面全涉แ及到了，风，昨天说了，中风，心脑血管病，包括消渴病的并发症里面都涉及到中风问题，消渴病篇它是没有涉及到เ并发症，但是有关的部ຖ分有。劳，虚劳专篇，所有的慢性病症都可以在这个ฐ范围里。臌，在《水气病》篇，包括《痰饮病》篇里也有，五水和饮在五脏，特别是对肝肾出现腹水，肝硬化腹水，甚至于肝癌的晚期，属于臌证。膈，纵膈变化，食道癌、贲门癌，咱们中医（《金匮》）里面，在呕吐篇里面讲过“胃反”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，恶性的话，就是食道癌、贲门癌这一类的，如果说轻的话，是一个功能性的幽门梗阻，或者不全梗阻，它也会出现这个现象。神经性呕吐可能ม也会食入即吐，但是不属于膈，这是指的难治之症，比较重的症。
有，特殊时期，妇科病，如妇人妊娠病、妇人产后病，有严格的特殊时期，发生在特定时期。
也是一个商量的口吻，他突出“按之心下满痛”，满，胀满，是个腹满病，同时兼有疼痛，这就是我说的四症里，它至少兼了二症，胀满、疼痛的部ຖ位在心下，这“心下”，原来我在讲胸痹病的时候，已经说了，应该特指心下、胃脘，如果结合《伤寒论》的，大柴胡汤证，他讲的，心下急，还伴有郁郁微烦，所以，大柴胡汤证，从方测证也能看出，它的病位是偏高的，我们《讲义》上将病位，特定在胸ถ胁，痛的范围在胸腹部，胀满于胸腹部位，做一下具体分析，不能说讲胸痹病，“心下”就是指胃脘，要到腹满病，“心下”又指胸ถ腹。《伤寒论》里面，他（仲景）说结胸证，“从心下至少腹，硬满而痛，不可近者”，这是结胸，大陷胸汤证。大柴胡汤证，他也认为，有的时候，疼痛可以不涉แ及胸，而涉及到下腹，象《伤寒论》10่3条，就说：“心下急，郁郁微烦”，那得伴有柴胡证，心下急，就剧烈地上腹部ຖ疼，其热急骤、疼痛如刀割，再加柴胡证、少阳证，郁郁微烦、胸胁苦满，寒热往来、心烦喜呕这些症，所以，我说这个“心下”，位置要比一般的腹部偏高，应当是在哪呢？还是强调胃，包括腹，以及涉แ及到两胁，因为大柴胡汤的临床应用，是病位在胸胁者，应该是胃脘及两胁，再涉及到เ腹部，具体来说，大柴胡汤的应用是这样的，若和大承气汤证比较呢？大承气汤证，是大腹的痛、胀、闭，都可以出现的里实热结，若说胃脘，可以影响到下腹，若是和少阳阳明合病，大柴胡汤证就是，里实兼有少阳证，偏胸胁部位，因此，大柴胡汤在临床应用上，胃部ຖ的病变，如胃溃疡的穿孔，偏于胸胁的，在右侧，就是急性、慢性胆囊炎，包括胆石症，偏于左侧的，是急性、慢性的胰腺炎，若是总用大柴胡汤不合理，对胰腺炎要具体辨证，看它是不是有热结，同时，又兼有少阳证才可以用，在部位上，对“心下”的理解，既不要完全局限在胃脘，也不要局限在胸腹，应该具体来说，是胃脘及两胁，或者沿及下腹，这才是大柴胡汤证适应范围。
现在我们说，腹满病兼有疼痛，一定得见有拒按，或者按之ใ痛剧，这才是实热证腹满的特征，我们刚才复习总结的，实热证腹满的特点，已๐经体现按之痛，不仅是疼痛，还兼有以腹部胀满为主，疼痛部位在心下，我已经把这“心下”的部位，和临床结合，实际是这样的，我们书上直接说胸腹部，不好理解，还不如说胁腹及胃脘。所以，它原文肯定地说，这样的一个疾病，“此为ฦ实也，当下之”，这是属于需要用，实热证腹满的辨证来分析它，因此，它主治的是，肝、胆、胃、肠不和的病证，在这么เ大的一个范围里，都可以选用大柴胡汤，为什么它会有这样的作用呢？首先，来看大柴胡汤的组成。大柴胡汤，实际上是小柴胡汤，去掉了人参、甘草，补益之性的药，又增加了生姜的用量，生姜用了5两ä，增加了生姜的用量，又加了芍药、大黄、枳实，我已经说了，对于一种急证、热证、实证，不用人参、甘草，于理非常符合，所以，去掉人参、甘草好理解。为什么要增加生姜ä的作用？把生姜的量加大，是什么道理呢？也是为了配合，柴胡、黄芩、半夏、生姜，这一共是三组药对，柴胡配黄芩，和解少阳，再一组，半夏配生姜，因为症见郁郁微烦，而且心烦喜呕，也是通过和解少阳，来解除这一系列症状，这是倍用生姜配半夏，刚ธ才说的厚朴七物汤，得去掉芍药，是因为ฦ他腹部不疼，仅是胀满，不用芍药。现在“满痛”，有腹痛加芍药，芍药通血痹，止腹痛，这是加芍药的道理。加上大黄、枳实，不用说了，这里必须得有泻下通里，祛除有形之ใ邪的作用。
所以大柴胡汤的功效，从《伤寒》来讲，叫做“和解少阳，内泄阳明”，我们《金匮》说，是里实兼少阳证，就是和解少阳，刚才说了两组药对，一组是柴胡配黄芩，和解少阳，再一个就是半夏配生姜，也可以说生姜ä配半夏，既能生姜ä解半夏毒，又能ม够合起来止呕降逆，还是和解少阳之意，这里面，加上芍药的道理，因为他有腹痛，与大黄、枳实，三者再配合的话，清泄里热，请同学们注意，芍药量用多了也会腹泻，白芍也有泻下作用，所以
，在大柴胡汤里面，你不要以为ฦ白芍仅是，在通血痹，止腹痛，配合大黄、枳实以后，增强其泻下食积、热结的作用，因此，可以说和解少阳，清泄里热的作用，是大柴胡汤的功效。
现在，我想讲一下它的［临床运用］，我已经通过这个方的加减法，包括“心下”部ຖ位的范围，确定为主ว治肝、胆、胃、肠，不和之病证，比方แ说，疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热，刚才我讲，其功效叫做和解少阳，清泄里热，实际上，就取它疏利肝胆气滞，荡涤肠胃实热这个作用，比方说急性、慢性的，胆囊炎、胆石症，这个方แ用上，的确疗效非常显著，包括疏利肝胆这方面，也可以叫疏肝利胆的作用，促进胆汁的分泌，对胆石症来说，也可以用，比方说金钱草配合威灵仙，威灵仙这味药，大家想，本来是祛风湿的一个药，作用就是能够走窜，通经活络的作用，再我觉得，骨鲠类、鱼刺，或者是什么เ骨头掐住了，就让他加醋、糖，使它骨鲠ຖ软如绵，威灵仙有溶化骨鲠，或者是鱼刺๐这些东西的作用，这就证明，它有使结石这一类的病证，给它溶石、或者是化石，配合排石药，就有这样的作用，有个“三金猪蹄汤”，“三金”是什么เ呢？郁金、鸡内金，还有金钱草，再加上猪蹄，我刚才说，金钱草本身就有排石的作用，通过利尿排石，这就是说，胆结石也、肾结石也好，特别现在，我们说大柴胡汤为底方，是对肝胆的疾患，特别是胆石症，因为ฦ肝内胆管结石排出，有一定困难的，当然，从中药的摸索上，能够缓解症状，胆囊的结石、胆总管的结石，以泥沙样的排出更为容易，这就是中药保守治疗上，为什么有排石、溶石这样的作用，就是这个，一个是当他发病的时候，往往都是饮食不节，情志上有恶性刺激，或者是过劳，使它诱发，这时候，正好是情志化火，肝郁化火，在肝胆部位，还有气滞的问题，它有疏利气机的作用，再加上溶石、排石的药物，比方刚才我提到鸡内金，这个药物的作用，补中医界广泛公认，因为鸡内金，不仅有消食的作用，也有消石的作用，鸡内金是小鸡胃的内膜，你看小鸡，能吃玻璃碴子、吃石子，所以，取它消食和消เ石的作用，“三金”里要有鸡内金，量的问题就是根据情况来定。关于我刚才提到猪蹄，这也是经过实验研究证明，它对奥迪氏括约肌，有扩张的作用。猪蹄，它的粘的、胶ด质的东西，能够使括约肌扩张，使比较粗大一点的结石，能够顺ิ利地排出，所以，这些研究都很值得注意，大柴胡汤什么作用，疏利肝胆之气滞，荡涤肠胃之实热，所以，对胆道的疾患，我们这就是一个绝招，在急腹症的治疗里面，大柴胡汤就有这个作用。
复方大柴胡汤，也是天津南开医院首创，当初ม它的量很少，现在已๐经大大进展了，我把这个基础方แ说一下，现在已经载入《方剂๘学》里了，大家回去看一看，就是大柴胡汤的基础，减去半夏、生姜和大枣，这些药偏于辛、温之性，对于肝、胆急发重证，因为偏于里实和热性，所以去掉这种辛温的，半夏、生姜、大枣，这等于我用复方แ大柴胡汤，来告诉大家，大柴胡汤怎么เ用更合理，去掉辛温，加上双花、公英，清热解毒，有报道，特别是对公英的使用，现在我认为，白花蛇舌草这个清热解毒药，也有调整机体免疫功能的作用，再就是甘草，取它和、缓的作用，再就是有疏肝理气作用的药，川楝子、郁金，刚才我提到了“三金”，有郁金、鸡内金，再加金钱草，加郁金，川楝子活血止痛，疏肝解郁的药，再就是玄胡活血行气止痛，用于胸胁、两胁的理气药，最好的是什么？作为妇科也是，对肝经的行气药，用香附，香附走肝经，在上，对乳腺，在中是两胁，在下，是少腹，所以，香附走肝经，极其特殊，肝胆疾患，若用香附，比木香好，行气药，它（复方大柴胡汤）仅用了枳实，这个力量不够，我们可以把川楝子、郁金，包括木香，酌情使用。还有，比方说对胃溃疡穿孔的病人，要防止感染，另外，帮助他及早修复溃疡面，这是允许保守治疗的，胃穿孔的情况，这个得具体再说，因为ฦ现在西医的普通外科里面，他们也知道，小的穿孔，没有并发腹膜炎的显著指征，可以用复方大柴胡汤，在普通外科的很多医生，已经掌握了复方大承气汤，和复方大柴胡汤应用的指征，为ฦ了加强制酸和修复疮疡面，你可以用象乌贼骨，这样的制酸药，还有用玄胡止痛，包括黄芪和白及，有修复疮疡面的作用，防止腹腔感染，这里已经有苦寒的药，但是，也是要考虑对症用药的问题，这都是对复方แ大柴胡汤，现在研究的基本情况。
我觉得，陈修园对大柴胡汤的理解，说得比较贴切，他说：“大柴胡汤，下其邪气，而不攻其大便而愈”，理解成是攻其大便，是为了下其邪气，所以，对于肝、胆和胃、肠的疾患，它里面尽管用了，大黄、枳实这一类的药，是一种下其邪气的作用，并不是通便，若说有积滞，有实邪，照ั样可以通利，但是，它根本目的是在疏ຕ肝利胆，解决气滞和荡涤肠胃的实热，下其邪气。
请大家看，厚朴三物汤第1้1条的“方后注”，最后一句话：“以利ำ为ฦ度”，所以我们强调，厚朴三物汤是行气除胀满为主，但是一定要有泻下的作用，“以利为度”，所以，它
那个证叫做气滞重于积滞，有积滞一定要泻下，而大柴胡汤，你看“方แ后注”怎么说啊？“日三服”，服下，虽然有攻下的作用，也有“两解”的意思，是少阳、阳明两ä解，但是，它还是疏利肝胆行气，同时荡涤肠胃实热，是这样的，比方说，他确实有积滞，用这个方，攻下力量确实轻微，怎么เ办呢？就得在原方基础上，加上芒硝，才能够。这就是临床上，比方他病人腹满，连日不便，你就在这原方上，因为有大黄，加上点芒硝就好了，这是大柴胡汤在应用上，也等于从这上来说明，原方的泻下作用不是很强，所以，陈修园给它总结的是，“下其邪气，而不攻其大便而愈”，如果说不攻大便，它就连日不便，可以加上点芒硝，加芒硝，就是取它，佐制大黄的那ว种继发性便秘，或者使它更加迅速取效通便，如果是左胁疼得重，左胁疼痛，是胰腺炎，还是出现了胰è头方面的什么病变，那你可以用郁金、青皮，包括瓜蒌，从痰结上考虑，当然，全瓜蒌，也有通便的作用在里，这就是临床常用的情况。另外，比方说对于慢性乙肝的病人，出现食欲不振，甚至于胸胁的胀满疼痛，包括大便的不调，大柴胡汤也可以用，不一定非得去考虑急证、热证，慢性乙๗肝的这种肝胆不和，也可以用大柴胡汤打底儿，关键是，大黄、枳实的用法，有的时候也可以枳实配厚朴，郁金配姜黄，这都是很有利的。有报道说，如果口服避孕药，出现副反应的，脾ຆ胃不和、肝胃不调，大柴胡汤可以随证来使用，有好的效果，比方对于胰腺炎，特别是急性水肿型的，包括出血性、坏死性的胰腺炎，在过去，西医里面坚持饥渴疗法，不让你吃，不让你喝，就靠点滴消炎药，转归非常可怕，好多胰腺炎患者，在短期内，特别是坏死性的，说死就死，疼得够呛，他辗转反侧，家属都急得不得了，但是他（西医大夫），就坚持饥渴疗法，没有别ี的办法，而且不能用止痛药，大柴胡汤，特别ี是复方大柴胡汤的应用，对胰腺炎的治疗有了突破，所以，很多搞普外的西医医生，已经知道“用中药荡一荡吧！”，就是说，只要允许观察不手术的，用中药荡一荡，复方大柴胡、复方大承气、复方แ厚朴三物基本方就是那些药，你再加减。
鉴别：
厚朴七物汤证
厚朴三物汤
大柴胡汤
大承气汤
病机
里实兼表证
里实气滞证
里实兼少阳证
里实积滞俱重