（3）方治上可互用
峻逐阴邪ิ
痛：剧烈，急重
寸口脉沉而迟：上焦阳虚
│└─→损伤阳气，引起冲气（与肝、肾、心及冲脉有关）
《病源》贲豚
止逆下气者──治法
酿脓ใ期（将成未成）《千金》苇茎汤┘
《素问·经脉别论》
┌概念：以肢体局部肌肤麻木不仁或兼有
桂枝──太阳
泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻
悸──心营不荣
脉┬极虚──失精
第3条论虚劳病总的脉象（总纲）
┌夫尊荣人──体质：多痰湿
现在本科的教学，就按照我们所讲的这四方面，我拿“腔梗”来给大家说，这个病情，实际上有三个情况，一个是实证，“腔梗”的实证，是属于阳化内风，蒸液成痰，痰盛，实证，当病情迁延日久以后，它就毕竟要伤阴了，就由实证转为ฦ虚证了，所以都叫西医的“腔梗”，到咱们这儿来，是辨病与辨证相结合，按照中ณ风的机理，你再进行脏腑经络辨证具体分析，然后按照八纲辨证，分清虚实。第三就是因虚而虚风内动，虚火上炎，痰也好，或者说气不化津也好，也可以因虚而致实，就是“虚中夹实”的情况，确实在辨病的时候要仔细，问诊也要仔细，尽管有的家属说，“中医给我把把脉ำ，你给我看盾，给我说说”，告诉他（病人），“诊病时要四诊合参，为了你的病人负责，为了我的方药疗效加快，希望合作”。再一个，在用药上，特别ี是用补阳还五汤，对高血压的病人，要注意黄芪的用量，原方是“四两黄芪为主药”，象我们北方，一钱若是5克，4两就是200克，那量是很大的，作为“腔梗”，病程也是很长的，尤其老年病人，你也不能急于求成，所以，黄芪的用量要稳妥，尤其是对高血压的病人，在每次用黄芪的时候，要试试血压的情况，决定黄芪的用量，从20克开始往上升，至30克，如果真是气虚，特别ี是脾运不健的情况，见眩晕等症，可以用到1两，也不要暂时用2两，咱们知道，这病情，本来就是一个慢功夫，急功近利的事对谁都不好，黄芪的用量最好取适中，适中最常量，就是20克～30克，25克也行，过量就阳亢，对黄芪你得考虑，这也有升的作用，特别是生黄芪。
第10条论寒湿历节证治
穿山龙3๑0克
第1条风之为病──
同学们好！我们现在开始上课，今天的内容是第四篇，专论疟病的，这是我们第一次看到เ，独立成篇的一个篇章。疟病，它在《素问·疟论》《素问·刺疟论》的基础上，是一种继承和发展。因此，这五个ฐ条文里面，你会发现，它对概念、包括临床特征，没有言及，这主要是因为《内以》里面有详论，所以，它这里省略了，因此，我们有必要作一下复习。
下面，我想补充，关于白塞氏病国际标准的问题。我说张仲景他伟大，文字仅仅二百几十字，他就把疾病的，脉、因、证、治、治法、用药，包括内、外合治，全都给揭示ิ出来，而且到现在，的确临床有用。还有一些老先生，比方北京《赵锡武医疗经验》这书里面，他对狐惑病的辨证分型，有他自己的发挥，我们可以作参考。就是说，现在临床，从辨证施治的角度看，不单一都是湿热内蕴，有体质的因素า，还有其它类型。这个，我就不讲了，我想说什么呢？就是在1975年，在日本东京召开，对于白塞氏病的诊断标准问题的学术会议，他们才第一次承认，二联就成立诊断，因为ฦ它不可能一下子出现三联，二联就可以开始着手进行治疗，这应该说，张仲景是先知先觉，还是他天才的猜想，和后来发现的事实相吻合，这要引起重视。西医学里面，对白塞氏病国际分类标准，它现在确定，第一，一定有复发性口腔炎，这必须ี具备，就是“蚀于上”的临床特征。一定要有，以下列举的四项，必须具备两项ำ，才可诊断为白塞氏病。第一，在下表现为复发性阴部溃疡，第二，眼部病变，眼部病变也是有一个过程的，第三，皮肤病变，比方说，结节性红斑，不然他怎么能，误诊是风湿活动期呢？第四，阳性针刺实验，什么叫做“阳性针刺实验”呢？这就是，有的时候，口腔粘膜的病变非常明显，而且病人就可能是因为这个才来就诊的，肛、阴的蚀烂，有的时候可能不在意，他觉得，这可能ม是上火了，或者是怎么样，因为并没有形成非常明显的溃疡面，他自己也不能早期发现，这个时候，你如果怀疑是狐惑病的话，就给他做个针刺实验，不管是什么样的针，比方说咱们针灸针都可以，在他的腕部ຖ往上的皮肤，你轻轻的，就包括咱们的梅花针，弹它几下，局部ຖ刺激以后，他可能ม马上，在针尖刺的地方苍起来，象小米粒样，就红、肿起来，如果说，我们身边没有，可以用来针刺的东西，怎么办呢？你可以在他的皮肤上，进行划痕，拿指甲一划痕，马上就能看出来，你看我这儿，划得都已经这程度了，红没红啊？没有，他就象荨麻疹的病人似的，一条子一条子的苍起来。红如果针刺，为什么非常明显呢？针刺以后三天，这地方就象皮肤溃疡似的，就破了，肿起来了，皮肤的损害，用针刺实验可以验证。在国际诊断标准上，它认为，这四项里面，只要再具备两项，加上复发性口腔炎，就可以成立诊断ษ。还有的病人，表现出胃肠道的症状，这是表现于外的，我们都能看见，病人也能发觉，表现的就是咱们刚ธ才说的脾虚证。
病者，脉数，无热
干姜、半夏──辛开化湿
“百合病，发汗后者，百合知母汤主之ใ”（一类）
热│
（4）治疗原则：滋阴清热，养心安神
配伍
这个，他实际上是要讲寒湿在表表实证，这个证治怎么治？麻黄加术汤治之。“湿家”我已经说过了，关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了，寒湿和风湿有别，区别在哪呢？它得有寒邪的性质，这个特征是什么呢？寒邪也属于阴邪ิ，但是它主收引，主疼痛。因此，疼痛不仅剧烈，而且固定不移。这里头，它必须还得有湿邪的重浊，所以既ຂ痛剧，又重浊，因此使病人烦扰不宁。疼痛剧烈又重着不移，那么“可与麻黄加术汤发其汗为宜”，只是身烦疼就敢用麻黄加术汤吗？所以，这也是一种省文的形式，还得以方测证，如果用麻黄汤作底方的话，它必须兼有什么样的表证呢？除了“骨节疼烦”这样的主症，形容它疼痛剧烈，而且重着不移，它一定得有太阳伤寒的无汗表实证，发热，恶寒，无汗等症，一定得是兼有这样一系列的表证。麻黄加术汤的组成，麻黄汤算发汗峻剂，但是你一定要，遵照“微发其汗”的原则，现在我们是在治外湿，治骨节疼烦呢，所以，别看用的是麻黄汤，也得是“微发其汗”的原则。怎么使麻黄汤的发汗力减弱一些呢？这就是讲《中药学》也好，讲《方剂学》也好，说这张经方的配伍，叫做什么เ啊？麻黄得术，虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍，是这种关系，麻黄汤里加上白术，也是使麻黄虽发汗而不至于过汗，这个“术”是指的白术，而且这也等于标本兼治，因为白术健脾祛湿，而麻黄呢？正好开腠理，汗法，使它又符合“微汗”的原则。反过来说，术得麻黄，什么道理呢？可以并行表里之ใ湿。并行表里之湿，倒底是从小便排出，还是从汗而解呢？认为，既然是一个微汗法的代表方剂，还应该是“微微似欲汗出”，这是一个具体方法的具体应用，保证它风湿俱去。那ว么เ现在，既然麻黄加术汤治疗寒湿在表，而且一定兼有表实证，它的功效就应该是，通过这样微汗的方法，达到เ发汗解表、散寒除湿的作用，这就是麻黄加术汤的功效。发汗解表、散寒除湿，这里面在配伍的妙用上，是张仲景独具匠心，所以，不管讲《中药学》，讲《方剂学》，都引用这个配伍关系。麻黄得术，虽发汗而不至于过汗，为什么？为了达到微汗法的原则，那么术得麻黄，则并行表里之湿，并行表里之湿，可使湿邪、寒邪随之而解。禁用法，禁用法是什么呀？等于告诉你，第一，禁用大汗，第二，禁用火攻，“慎不可以火攻之”，觉得汗法不够劲儿，尤其是关节痛，民间也是这样。又拔火罐，又刮痧，强迫汗出，或者是火针，更不得了。这个一定要注意，比方说，简单拔一下，不令大汗出，确实能够松解，疼痛减轻，真是有临ภ床疗效。但是，反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你，“慎不可”，不是说绝对不用，你可以用，但是要谨慎，谨慎在哪呢？不可强迫汗出，强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例，一种容易发生黄疸，再一个ฐ容易衄血，不是湿胜了，就是热盛了，湿盛了，就发黄，热盛了，就衄血。所以，要避免变生它证。时间关系，这一条我就这么เ讲，大家再去分析，它的病因是寒湿，证候特点是在表，表实证，当然病位也是在肌肉、关节。那ว么，为什么疼痛剧烈？和我前面讲过的一样，不重复了。
↑嗣→连续不断
││服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘（02）
最主要的一个问题，要讲论治原则，就是第四方面的问题。第14条是表里同病，这是除了第1条、第2๐条，是一类条文以外，14๒条、15条是一类条文，四个治疗原则，其中14条、15๓条必须掌握，1้4条原文：
这个ฐ地方แ是拿“厥阳独行”来举例说明的。这也可以作为ฦ名词概念问您，何谓“厥阳独行”？张仲景自注了，什么叫“厥是独行”呢？我们首先考虑的，就是人体的疾病、发病，是阴阳的偏盛偏衰，是整体功能ม的失调，特别是阴阳的失调。正常应该是阴阳相互维系，是一个生理相对平衡的状态，人体才能保证五脏的元真通畅。所以，当阴阳一旦ຆ失去生理平衡，阳无依附，也就是说，当阴气衰竭的时候，发生“厥阳独行”的根本原因，就是阴气衰竭。阴气衰竭的结果，就是阳失依附。所以，《讲义》说“有阳无阴”，“有阳无阴”的结果，就是等于有升无降，所以“厥阳独行”。这也等于说，阴阳失衡是杂病的基本病机，拿“厥阳独行”来举例说明，阴阳失衡，怎么失衡的呢？是由于阴气衰竭，阳失依附，阴不敛阳了，阳气没有依附，它就有升无降，结果有阳无阴，就独行了。这在临床的表现，我觉得就是我们大家通常知道的，中风的突发，《素问》讲“血之与气，并走于上，则为大厥”，尽管11条、12条是讲预后，实际这三条原文是衔接的。
└早期治疗
损有余→实则泻之ใ
1生理上：肝、脾的功能（肝主藏血，主疏ຕ泄；脾主统血，主运化）
讲《金匮》这个理论的过程中，尽管你可能有一段时间，不能临床实践，也是在积累，当你的理论知识升华到一定程度，反过来，对你的临床实践，你肯定比别ี人强，也许你会走的是捷径的路，因此，我也希望在座的各位，通过我们这次“大温课”之ใ后，比别人高出一筹。
下面再有呢就是体现在难症上，所说的难症，难以攻克，或者说不好治的病，难治的疾病。这个不一一来举例，至少在古代医家总结了四大病症，为四大难症，是什么啊？中ณ医内科也强调过：风、劳、臌、膈。这个在《金匮要略》里面全涉及到了，风，昨天说了，中风，心脑血管病，包括消渴病的并发症里面都涉及到中风问题，消渴病篇它是没有涉及到并发症，但是有关的部分有。劳，虚劳专篇，所有的慢性病症都可以在这个范围里。臌，在《水气病》篇，包括《痰饮病》篇里也有，五水和饮在五脏ู，特别是对肝肾出现腹水，肝硬化腹水，甚至于肝癌的晚期，属于臌证。膈，纵膈变化，食道癌、贲门癌，咱们中医（《金匮》）里面，在呕吐篇里面讲过“胃反”，“朝食暮吐，暮食朝吐”，恶性的话，就是食道癌、贲门癌这一类的，如果说轻的话，是一个功能性的幽门梗阻，或者不全梗阻，它也会出现这个现象。神经性呕吐可能ม也会食入即吐，但是不属于膈，这是指的难治之症，比较重的症。
第六个就是以疾病发生的特定时期命名，这个ฐ字是暍[ye]病，在内科杂病里面痉湿暍病。暍病它有严格的季节性，就一定得是夏季伤及暑热之ใ邪。但是，它属于伤暑，而不是中暑，叫做暍病。再
好了，然后他用肯定语──“当须下之”，刚才我们已经说过了，实热证腹满，当须下之，他这是肯定语，一定要采取、必须要用下法，而且是要苦寒泻下，但是，关于用什么方，是大承气汤，还是小承气汤，还是增液ຂ承气汤，请考虑，叫你随证来变通，因此，用商量的口气，“宜大承气汤”，就是仲景所创น制的承气系列方剂，可根据病证情况，临证变通，“宜大承气汤”。关于承气汤的组成，在［现代研究］里面，对什么เ研究得最好呢？现在，我要说大黄配芒硝的问题，这在《方แ剂学》和《伤寒论》里面，都把这方说了，我在这里再请本科同学做一下复习，大黄，我们说它是一个泻下药，而且是苦寒泻下的作用，但它的清泄力，作为ฦ苦寒的药物，清泄、降泄、通泄，它三方面都有，关键是它通行十二经，有斩关夺门之力，是泻下的意思，但是清泄里热、活血化瘀的作用，其泄热力强于它的泻下力，它所含的大黄酸，能引起继发性便秘，所以有的人，你看他说大黄能泻下，习惯性便秘，就把大黄熬了喝水，开始都直拉稀，肚子疼，后来接着就便不了了，为什么เ？大黄含有的大黄酸，副作用体现出来了。
我们学校附院，在7๕0年代初的时候，x线科的主任，张主任，他就是西医的同志，在中医院校里面逐渐接受了，中ณ药的应用，特别是钡้餐透视的时候，遇到胃肠蠕动缓慢的病人，为了检查，迅速地让它钡剂通过整个胃肠道，怎么办呢？让他（患者）去药局，抓一点大黄饮片来，用温开水给它泡开，泡了以后，马上让他喝下去，就加快速度让他检查，很方便的。
所以，你在煎æ汤药时，为ฦ了取它大黄的泻下力，一定得后下，以增强它的泻下力。而大承气汤配芒硝，现在解释它，妙就妙在芒硝是盐类，盐类正好能够使肠道机械性的扩张，增加了水液，增加了水分，牵制了大黄酸继发性便秘的副作用。因此，这个主ว辅配伍，一个是苦寒，一个是咸寒，从我们传统的理论上来讲，苦寒泻下，咸寒软坚，现在药理，包括动物实验，证实了它这种配伍的意义，多么吻合，咸寒软坚，真就是增加了肠道的水液，把它的容积机械性的扩大，大黄再有那个副作用，继发性便秘，有芒硝给予纠正。
关于枳实与厚朴，我们昨天在复习枳实薤白桂枝汤里面，请大家看了一个ฐ［选注］，那位注家分析得多好，枳实解决胸满，厚朴解决腹满，都是行气去滞，肠道以通为用，一定得保证气机的顺降，所以，今天我要说的就是基本的技能ม要学会，腹满、腹痛的临床检查，一定要医生和患者合作，进行腹诊，腹诊要和问诊结合，痛还是不痛？是满还是不满？还要看舌诊、望诊，所以，四诊合参体现得非常好，是基本技能ม。再一个，就是基本知识，腹满要按照，“阳道实，**虚”的理论区别，如何辨别实热证腹满、虚寒证腹满，它的证候特点是什么เ，这是辨证的关键，包括虚寒性的腹满，一定要“当与温药”。昨天我们还讲了，“当与温药服之”还要具体分析，是“温补”还是“温下”，今天又强调，实热证的腹满一定得是用苦寒泻下，这都是基本知识、基本理论。我们现在来重复，《内经》里面所讲的，五脏、六腑的基本功能，五脏者藏精气不泄，满而不能实也，六腑者传化物而不藏，所以，“六腑以通为用”这样的一个理论，基本理论，在我们讲的实热证腹满里，所有的方剂๘，包括昨天我提到对急腹症的治疗，有指导意义，就是依据这条基本理论，“六腑以通为ฦ用”因为，胃、胆、大肠、小肠、膀胱、三焦，为六腑，只有胆是奇恒之腑，它们关系到เ食物的，受纳、消化、吸收，包括排泄这一系列的生理功能，就是靠“六腑以通为用”的作用，整个胃肠一定要以降为ฦ顺，而且是和降为顺ิ，也可以说是胃肠，特别是胃肠，胃肠和降为顺，这是基本理论，在本篇里面，“三基”，对本科学生，一定要掌握，基本理论、基本知识、基本技能，我觉得学本篇的内容，应当是增强“三基”的训练。
我所说的这个“积胀俱重”提示了，积滞和气滞并重，因此，在积滞的问题上，依靠大黄和芒硝的配伍，气滞为重，用枳实和厚朴的配伍，所以，整个大承气汤是通腑泄热的作用，也可以说攻下热结，我用一个ฐ图表把它归纳一下，比方说，虚寒证腹满，舌诊应该是什么样？除了他所讲的这些以外，还应该兼有哪些症呀？我们应当作一下补充，才能够真正达到，巩แ固“三基”这样的愿望。
腹满寒热虚实的辨别
证型
实热证腹满
虚寒证腹满
病机
实热内结，腑气不通
脾胃虚寒，气滞不运
症状
问诊
腹满不减，减不足言
腹满时减，复如故
腹诊
按之痛（痛剧，拒按）
按之不痛（痛减
，喜按）
舌诊
舌黄（苔黄厚而燥或焦黑起刺）
舌淡，苔白滑
补充
大便秘结，烦燥，潮热汗出
脉沉实有力或沉迟等
畏寒肢冷，口吐清水
下利ำ清谷，脉ำ沉细等
治则
可下之
当与温药
治法
通里攻下（承气类）
温运脾阳（四逆辈）
下面，我来讲一下，关于腹满寒、热、虚、实的辨别，咱们现在《讲义》上，都写成“实热性腹满”，“虚寒性腹满”，我认为，还要体现仲景的本义，这个本义就是辨病，辨腹满病，辨病的基础上要以辨证为主，因此为实热证腹满，虚寒证腹满，《讲义》写成，实热性腹满，虚寒性腹满，我们为了体现辨病与辨证相结合，辨证为ฦ主，在这两个证型中，从病机、症状、治则、治法，四个方面给大家作一下归纳。作为ฦ实热证腹满，在病机上，一定是实热内结，有形之ใ邪阻滞，腑气不通，虚寒证腹满，因脾胃虚寒，无形之寒气为病，气滞不运，在问诊上，按照ั原文说，“腹满不减，减不足言”，是实热证腹满的一个特点。虚寒证腹满，是“腹满时减，复如故”。腹诊，“按之痛”，它说“痛者为实”，实际上实热证腹满，是腹诊按之痛，表现为痛剧和拒按。虚寒证腹满，是按之不痛，痛减或喜按。舌诊方面，实热证提出舌黄，这里特指舌苔的，黄厚而燥，或焦黑起刺，给虚寒证腹满补出虚寒的特征，脾胃虚的表现，特别是脾阳虚的表现，见舌质淡，苔白滑，由á脾虚湿盛所致。作为ฦ补充的就是兼有症，临床所见的，也是来帮助我们鉴别，虚寒证和实热证腹满，把它划分为ฦ，实热证腹满伴有，大便秘结，烦躁，潮热汗出，脉沉实有力或沉迟等症，这是按照《伤寒论》里，大承气汤证的临床症状作的补充，虚寒证腹满，就是症见胃寒肢冷，口吐清水，下利ำ清谷，脉沉细等，这是按照理中ณ汤、理中ณ丸的，临床症状补充下来的。治则，就是可下之ใ，在治法上，体现通里攻下，承气类，当与温药，温运脾阳，宜服四逆辈，就是理中丸一类的方药。
这就是根据我前面所讲的几个条文，给大家补充，在临床怎么样来辨别，腹满的寒、热、虚、实。原文分析后，第一个问题请大家记住的，就是刚才这四个条文，1、2๐、3、13条，我给大家用图表已经归纳出来了，如何辨别ี。下面我要解决的，就是实热证腹满的证治，已经讲过了13๑条，下面我请大家来看，属于实热证腹满的几个重点条文，准备讲四个，一个是厚朴七物汤证，厚朴三物汤证，大柴胡汤证，再加上大承气汤证，然后，我们对这四方证进行鉴别，这是侧重在实热证腹满的辨证施治方面，这实际上也体现了，当时张仲景对实热证腹满，在“可下之”治则ท的指导下，那些方证怎么鉴别。
首先请看第9条，厚朴七物汤证：
“病腹满，发热十日，脉浮ด而数，饮食如故，厚朴七物汤主ว之。”（二类）
“病腹满，发热十日”，首先来说，是先病腹满之ใ后再发热，还是先发热十日，再腹满呢？得先发热，为什么要这么说呢？因为你从方来看，若先发热，后腹满，应该怎么治呀？现在，他说的是“病腹满”，要强调是已有腹满病来就诊，但是，你若问他的病史，先有发热十日，作为表证的话，它应该是脉浮的，这个“浮而数”和发热，不能联系起来只看成是外感风热，为什么这么说呢？因脉浮而数，这里体现的是邪ิ气盛了，而且，这个ฐ邪气是在肠间，而不是在胃，因为“饮食如故”，因此，这是表里同病，里证重于表证，在这个方子里面，它是怎么组成的呢？是桂枝汤去掉芍药，再和厚朴三物汤合成，我们现在是先讲厚朴七物汤，后讲厚朴三物汤，所以，请大家看厚朴三物汤的组成，就在下边，下一页的11条，厚朴三物汤的组成是，“厚朴八两，大黄四两，枳实五枚”，本方写的，厚朴半斤，也就是八两，大黄是多少呢？少了一两，那厚朴三物汤是大黄四两，这是大黄三两ä。枳实，厚朴三物汤是五枚，本方仍然是五枚，这就是说，合厚朴三物汤，实际在量上，大黄的泻下作用，比厚朴三物汤的量少了一两，这是厚朴七物汤的特殊情况。剩ທ下关于姜、枣的问题，你看原方，因为有桂枝汤法，他为什么เ去掉了芍药呢？在这个加减里，就是腹胀满为重，以腹中ณ胀满为主症的，叫腹满病，现在腹部不疼，所以去掉了芍药，一定是按照腹满病，以胀满为主症，兼有疼痛，但是，现在它不疼，所以去掉芍药，这个方子是一个表里两ä解的方子，但是，重点在于什么呢？对于解表和通里，通里的攻下作用不是很重，这是一个表里双解的情况。
现在我要说“方后注”里，比方说“呕者加半夏”，“下利去大黄”，“寒多者加生姜ä至半斤”，从这个“方แ后注”，也能体现大黄不能多用，证明它表证经过了一段时日了，正气有被伤的情况，所以，大黄的量要小一些，尽管需要通里，需要表里双解，不要重用，假设说，就用大黄三两，配上枳实、厚朴，若出现了下利，希望你把大黄去
掉，张仲景自己就有加减法，在“方后注”里，这就说明要防止脾胃更伤，如果出现呕吐的话，加半夏，这里还是来调理脾胃的气机，用半夏。寒多者，用生姜加量，起到เ温散的作用，对解表，是辛温发散，对调理脾胃，也有温胃止呕的作用，所以，生姜ä的加量，和半夏的配伍，我觉得，这“方后注”的加减倒很说明问题，证明在表里证同见的情况下，临床上会遇到哪些情况呢？在临床应用上，防止伤脾胃，减大黄的问题，在原方里面，大黄的用量已๐经考虑了要少，但是，如果见下利，必须ี要把大黄减掉，再一个ฐ，就是对脾ຆ胃的问题，顾护脾胃。关于生姜的量，及生姜配半夏的意思，休息。