分析：诸肢节疼痛：遍历、递历多个ฐ关节主症
└致病因素า──风邪有关
凌疟于人为ฦ临床特征的一类疾病
第15条阴毒：面色青，身痛如被杖
九窍疾病
└于阴──狐
泉水──清热，利小便
│3起居、行动改变：“欲卧不能卧，欲行不能行”
（4）治疗上──杂病范畴
病因病机
这个“喘”，怎么解释它呢？认为表郁以后，就是说，湿邪在肌表的话，卫阳被郁。卫阳被郁，又令肺气不得宣发，因肺合皮毛，司开合，卫阳被郁了以后，肺的开合失常，肺既要宣发，又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说，肌表是管皮毛开合的，它卫阳被郁以后，肺气不宣，因此，它就气短，或者喘，它张口喘。“头疼鼻塞”这个ฐ问题，就是因为肺窍不利ำ了，肺开窍于鼻，所以，清窍不利就鼻塞，而且影响到头疼。不好理解的就是这个“脉大”，它不是虚证的脉大，这个ฐ“脉大”它是来形容在表、在上的意思。那ว么“自能ม饮食，腹中和无病”，这是说里阳没有伤，就是说这种湿邪还没有传里，所以没影响饮食。腹也不胀满，也不疼痛，饮食照常。所以，这仍然是强调，这种“寒湿头中病”，是湿邪在上、在表的一个情况，什么治法？这在治法上是外治法，搐鼻，“内（纳）药到鼻中”。“内（纳）药到เ鼻中”有什么เ作用呢？到底什么方好用呢？在［按语］里面它提了这么几项ำ，第一，瓜蒂散搐鼻。
一、湿病概ฐ述
好了，第一篇的主ว要内容，共十七条原文，我讲完了，下面，我用表格的形式把我所讲的五个ฐ问题，特别是把原文的经典句式，作为本篇小结。
“师曰：寸口脉动者，因其旺时而动，假令肝旺色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”（二类，熟ງ悉）
└望形态（06［三类］）
为防病慎疾的最高原则
└《中华大字典》p77页
5预后三类
（2运用前后联系、对比、归纳的思维方法，加深理解原文精神实质）
《金匮》治疗急症，急症显而易见，就是病情比较重，病势比较危急，发病比较急骤这一类的。刚才我提到了胸痹，请大家打开《讲义·杂疗方แ》262页，第九行，往下数第九行，尸厥，“尸厥脉动而无气”，这样的一个病情，脉ำ在动，呼吸没有了，怎么抢救呢？“菖蒲屑，内鼻两孔中吹之”，然后再说：“令人以桂屑着舌下”。大家看，菖蒲屑也好，桂屑也好，首先说是散剂，那么菖蒲和桂，桂就是肉桂，这是辛热之品，芳香之品，具有同样的开窍、醒神、复苏的作用，因此对尸厥有很好的治疗效果。现在我们要想，比方แ说对于冠心病的心绞痛的急发，从西医角度抢救的话，它首先选用的是亚硝酸异戊酯，这是世界范围内通用的治法。玻棒（安瓶）把它搞碎以后用手帕捂到範鼻子上，用鼻嗅，和我们现在讲的这个“纳鼻两ä孔中吹之”一样不一样？给药途径完全一样，方法对头。那么再看“桂屑着舌下”和什么一样？硝酸甘油，是不是含片，这在那个时候张仲景用文字把它记载下来。你说他是猜到的还是想到的？但是它是临ภ床实践，从人身上试验过来的经验积累，很了不起。再往下数，请大家看韭菜根往下的那ว个方，写的“救自缢死”，什么叫“自缢死”？不想活了，上吊，怎么เ解救？再往下面的一两行，“徐徐抱解”，把他缓缓地抱下来，放在哪呢？就是不要着急去把绳子解开，去把他上下安抚好平卧，平卧以后“一人以脚踏其两肩，手少挽其发”，把他那个头发挽起来，再给他把头发放好，然后“一人以手按据胸上，数动之”，这是什么意思？心脏按摩，看见没有？真了不起吧！然后说：“一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹，如此一炊顷”，一顿饭的功夫，怎么เ样了呢？“气从口出，呼吸眼开”，就给救治过来了，这是人工ื呼吸，看见没有？把着他，然后给他做屈肘伸展运动，然后再同时压他的腹部，他就是没讲口对口那ว样的人工呼吸。溺水，往下说的，也是这样的，特别是“救溺死方”，就是说要是掉到河里了，从江河里救上来那个人，怎么เ解救呢？也是和“自缢死”的方一样，还说“并出自张仲景
他的第二个ฐ学术成就，就是创制了众多经方，这个众多经方怎么来概括呢？它的特点是配伍严å谨，疗效卓著。因为ฦ我是强调《金匮》的贡献，所以是治疗杂病的众多经方，这个ฐ众多性我已经说了，在《伤寒论》里面，也适用于《金匮》的方子很多，适用于杂病的方子很多，具体来说明，他怎么是“方书之祖”呢？是在《内经》的理论指导下规范了组方原则，成为方剂的鼻祖。那ว么什么是《内经》的理论指导？这个主要是在《素า问·至真要大论》定的“七方แ”。“七方”有“大方แ、小方、缓方、急方、奇方、偶方、复方”，这“七方”具体是什么内容，大家自己去看。至少举个例子吧，“小方”有一物瓜蒂散，一物瓜蒂汤，一个药就是一个方แ。“大方”，大的像大黄瘽丸、鳖甲煎æ丸，二十好几味药。“复方”呢，两方合起来，或者几方合成的方子叫“复方”。他“七方”里，每方แ各有所治，在我们《金匮》杂病方里面，尤其是体现八法运用，而且，主要的八法的代表方剂，都在杂病范围内，法中有法，还有加减法，非常灵活。
如胸痹，他用“阳微阴弦”来概括的，怎么“上焦阳虚，阴寒内盛”，怎么“阴乘阳位，痹阴胸阳，即胸ถ痹而痛”，用“阳微阴弦”来阐述的胸ถ痹病机。
“博采众方”就是广泛地来汲取汉代及其以前的医疗经验和有效方药，不是他独创，而是他继承前人的经验，又有自己的学习的体会和临床经验的总结在里面。所以，他首先得广泛汲取，比方说，范行准先生，他的研究结果指出，“《金匮》的内容是《汉书·艺文志》十一家经方的缩影”。这就证明他真是博学，广泛地来学习，象前人的经验，包括自己的经验，直接的和间接的经验，都体现在他的这本著作里了。所以，他能把博览群书的所得，关键是怎么样啊？上升为医学理论。在当今也是这样，有的他刻意称其为“理论家”，但是他脱离临ภ床实践，这个理论他就写不成。你临床疗效很好的一个“临床家”，但是他不注重从理论上升华，仍然不够全面。
下面来说第二个问题，就是“散佚”，散佚这个“佚”字是当丢â来讲，但是不能念散失。散佚、亡佚，都是说由á于战乱而未见其书。在什么时候丢的呢？我们《讲义》强调的一个时间概念是“东汉到西晋这样一个很短的时间里，因战乱而未见其书”。实际上，就是魏晋的太医令王叔和，他对《伤寒论》作了编次整理。十卷《伤寒论》，就是最先在这个时候行于世，同时他有《脉经》的文字，保留了原著的杂病部ຖ分。经过医史的考证，觉得王叔和与张仲景的关系相当密切，因为相距时间上下约5๓0年左右，所以，可以说是同时代的师承关系，也就是说，王叔和能有机会、有能力从《伤寒杂病论》里面把《伤寒论》十卷整理编次出来，又能完成《脉经》那么大的一部重要的医学文献，这地方尽管杂病的文字不那么完全，但是主要内容，作为我们今天要研究它，可以说是一个很好的文献学版本。同时期还有葛洪的《肘后备急方》，《肘后备急方แ》的书名顾名思义就是屈肘可以拈来，装在口袋里，屈肘拈来，这是专门应付临床治疗急证的小方书，是这么一个方书。比方说对疟病治疗有效的青蒿素的提取，现在的疗效要高于奎宁。最原始的发现就是从《肘后备急方》来的，说青蒿对疟疾治疗有效，研究到เ现在的一个高精的水平上，临床被广泛运用，而且是处于世界领ๆ先水平。隋代巢ิ元方的《诸病源候论》，等于在仲景的《伤寒杂病论》之后在病因病机学上有甚多深一步的阐述，这对我们学习中ณ医学，特别是对杂病的病因病机的认识，有很好的帮助。再有就是唐代大医孙思邈，他三十年间完成了两部巨著，一个是《备急千金要方》，这个“要方”是重要的“要”，就是说这个方剂是重要的方剂，也是他临床实践和理论研究的经验总结，而且他认为这些方剂都是有“备急”的作用，到你急用的时候便于检用，那么เ《千金翼》，相距三十年间，作为ฦ孙思邈高龄，能够有这样的一个潜心研读精神，就是在临ภ床实践中，积极总结实践经验留给后人，所不足的地方就是在他的《千金要方แ》里所引证的《金匮》的文字，没有说是从哪引的，也没有说哪些是张仲景的，哪些是他自己的，到เ《千金翼》里，就很清楚了，他说那是张仲景的。所以这个ฐ也是非常好的原始资料。再就是王焘的《外台秘要》，王焘的《外台秘要》也是，他说《伤寒论》，实际上就是指的《伤寒杂病论》。我们说，作为汉代及其前后相距不远时代的医学著述，作为我们今天来研究《杂病论》《金匮要略方论》的文献学的考证，作为参阅，其可靠性、可信度是比较大的。那么为什么说在文献学上有贡献呢？因为它们《伤寒论》、《脉经》、《肘后备急要方》、《诸病源候论》、《千金要方》、《千金翼》、《外台秘要》七部医学的专门著述，都有张仲景杂病内容的部分引用，语言、文字、学术思想比较接近，因此可以互通。这个方แ面的作用，一个是有利ำ于挖掘仲景学术的理论内涵，理解原文精神。
这个方子的组成，我们看到其命名，是以桂枝、芍药、知母命名，为什么？这里我引一下注家的著述，昨天把原文本意说完了，现在我讲［按语］，方剂๘配伍，为什么名“桂枝芍药知母汤”？徐忠可在他的《论注》里面说，“桂枝行阳”，他就把知母和芍药写的是“母、芍”，咱们昨天讲，知母和芍药配伍是滋阴清热的作用，因此，对于风湿历节渐次化热伤阴的情况，最适合于用这个方子，如果从历节病，风湿历节来讲，它是风湿相搏在筋骨、关节，有渐次化热伤阴的情况，所以一定要用知母、芍药。在方解里面，我除了讲甘草泻心汤的作用以外，讲了知母配芍药是滋阴清热的作用，他（徐忠可）说：“方中药品颇็多，独挈此三味以名方者，以此证阴阳俱痹也。”，它方剂组成的药物这么多，结果起名叫“桂枝芍药知母汤”，拿这三味药来表明什么呢？说这个方子主ว治的“阴阳俱痹也”，所以我说，你也不必照《讲义》，说是含麻黄加术汤，含桂枝附子汤，含甘草附子汤，我说你就记住甘草附子汤，甘草附子汤正好是联合用药，甘草、炮附子、桂枝、白术，这叫甘草附子汤，正好是表里兼顾，阴阳俱痹均解决，然后再说芍药配知母，滋阴清热，麻黄配防风就是为了散寒祛湿，这个方子我觉得配伍也好，还是功效也好，还好记，比《讲义》上的容易把握。另外徐忠可又说：想祛寒，你就得用热药，对于化热、郁热已๐盛的情况，就用寒药，反过来说你若说欲治其热，用寒药，对肝肾先虚的情况不利，所以用桂枝、芍药、知母，再加上炮附子，寒热并用，而且也有辛散苦泄之意，对于这样的一个复杂病情很有针对性，因此对于风湿历节，以桂枝芍药知母汤为基础方，汲取历代医家研究精华，进行药物筛选，对于类风湿性关节炎，就是对尩痹的研究，有很好的研究优势，这是桂枝芍药知母汤。
再一个ฐ既然要讲配伍，我们在《绪言》里面讲过，在方剂的运用上，他（仲景）既重视单味药的作用，也注意在方剂中配伍的时候，所发挥的作用，其中在《绪言》里面，它举了桂枝，举了附子，举ะ了麻黄，但是都是以汤方来说，现在我给大家一个提示ิ，比方这张方子里，桂枝配麻黄是什么意思？发汗，是要发汗的，但是一定要遵照ั第二篇讲的，是“微发其汗”的原则，所以它这里也有白术，与桂枝配合麻黄的作用就是微汗，祛风、寒、湿邪，不管是风湿、寒湿，还是风、寒、湿邪俱备，就是要取其微汗法，祛除风、寒、湿邪。桂枝配白术，温经通络，燥湿止痛，所以我说以桂枝为主药，配合它药的作用，还有桂枝配炮附子，在这个方子里有体现，桂枝芍药知母汤，桂枝配炮附子，甘草附子汤里有没有，桂枝附子汤里有没有，还有就是我们讲的八味肾气丸，现在没讲到八味肾气丸，咱们以肾气丸为ฦ例，不是列举全书五用吗？崔氏八味丸，不是炮附子配桂枝吗？所以这个作用都是为ฦ了助肾阳，通阳行痹的，这是我借着桂枝芍药知母汤，看到药物的作用、配伍，以及用它全方所发生的作用，这个方แ子实际上是寒热并用，因此对风湿历节也好，整个历节病也好，它是属于痹证的一个特殊类型，病情更为复杂，亦更为深重，因此和外湿的治疗有所区别ี，这就是我第一个ฐ要讲的，就是配伍的问题，用桂枝芍药知母汤来举例，请大家自己去看徐忠可的《论注》，他对这些的认识。
［临床应用］作为历节病的这两张方子，因为乌头汤我还没有
讲，我现在提示，就是关于“痛掣”，疼得都伸不开，不可屈伸，包括肩周炎，你说是风湿性的，还是类风湿性的？风湿性的肩周炎最多见，但确实举ะ不起来，后脑勺都够不着，类风湿侵犯大关节，有的就到脊柱，出现强直性脊柱炎，因此［临ภ床应用］“风湿四病”按照西医的这种认识，包括哪一些病证呢？首先是类风湿性关节炎、风寒湿性关节炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎。其它比方说痛风、痛风性关节炎，银屑病关节型的，就是除了风湿四病以外，我也提到了痛风性的、银屑病性的，还有反应性的关节炎。这都可以按照，对历节病的这种认识，内因有肝肾的不足，有气血的虚弱，也有实证的即胃热的内蕴，外因的话就是风、寒、湿邪侵袭，病变的部位是在筋骨、关节，这就比我们讲湿病（外湿）生动得多，病情也复杂。所以一定是肝肾的气血不足、亏损，是本病的内因，风、寒、湿邪ิ的外袭是其外因，因此在病情上表现为本虚标实，是痹证的一个特殊类型。我刚才已经说过了，我想作为西医来说，在病变早期，关节疼痛，当然类风湿非常明显，它是多发性的一种小关节的损害，然后配合x线，但是早期不典型，根本查不出来，或者是血常规检查白细胞略高，最关键是鉴别点就是类风湿因子，现在咱们老中医也知道，为了早期诊断，早期治疗，一定要查类风湿因子，但是有的类风湿病病人，大概初ม病的时候，真的查不出类风湿因子阳性，等他发作期和缓解期交替，病情进展的时候，他才逐渐地出现类风湿因子的阳性，这也应该引起注意，因此我觉得桂枝芍药知母汤也好，还是咱们前面讲的麻杏苡甘汤也好，就是防止它化热伤阴，就是说发热低或者是没有发热，你看它有化热、化燥倾向，早期使用这两个方子是很有利的。痛风性的关节炎，那ว就是得查什么呢？因为它是属于蛋白质的代谢异常，得查血尿酸的含量，它尿酸含量高，银屑病性的那就很简单了，因为它本身就带有牛皮癣。反应性的关节炎。
现在因为时间关系，我就想说一下强直性脊ิ柱炎，在广州中医药大学，他们因为是在闽南地区，本身气候和地域特点，就是潮湿、炎热，因此对治疗风湿历节的，桂枝芍药知母汤研究得比较深入，况且他们在仲景学说研究的领ๆ域里，有自己的综合病房，就是提倡用经方为主的临床辨证施治，另外不排斥西医，施行中ณ、西医结合的疗法，因此他们在桂枝芍药知母汤的基础上，又特别研究了强直性脊柱炎的，中医辨证治疗。我在这里就想简单的介绍，就挑几个和我讲课相关的内容介绍，比方说他提到了湿热毒瘀型，辨证分型里，这就比咱们说的化热、化燥伤阴，就深入了一步了。他们认为强直性脊ิ柱炎在早ຉ期，和中期急性活动期的时候，所表现的症状，就象我们第8条所描述的那样，多个关节的疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利ำ，特别表现是腰、骶部的疼痛剧烈，而且夜间尤甚，活动后减轻，但是严重的时候就影响活动，不能ม活动，另外也伴有下肢的关节肿痛、灼热，身重、发热，口干、口苦，温温欲吐，短气，包括脚肿如脱，就是自己感觉下肢的关节肿痛明显，所以和桂枝芍药知母汤证，与这个原文的描述上非常接近，是在它临床表现最多见的，早期、中期的急性活动期，从舌质看就是发红或者暗红，舌苔黄腻或者是黄燥，脉弦数或者滑数，甚至濡数，这都是标志着疾病的进展期，这个时候，它也直接影响本病的发展和预后，因此，你应该了解历节病最终的发展特征，同时你要知道它转归的问题，尽量在选方用药上，截断疾病的发展过程，所以这个ฐ阶段，他给定位在，不仅是看到风湿化热伤阴的问题，要看到毒瘀，在治法上就应该清热解毒，化湿通络，加上活血止痛，因为疾病发展过程比较长，“久痛入络”这观点值得重视，所以他说治以清热解毒，化湿通络，活血止痛，并建议了在桂枝芍药知母的基础上，加用四妙丸，四妙丸是什么เ组成呢？苍术、黄柏、苡米、牛膝，“二妙”是苍术、黄柏，加上苡米，健脾利湿，解痉挛疼痛，牛膝强腰膝，而且也有活血通络的作用，所以加上“四妙”效果更好。
如果湿邪偏盛加上萆薢，你若是查字典，这个字（萆薢）念［beijie］，但是我们东北把这个药物念［bixie］，我不知道北京，是不是有人念［bixie］。萆薢有加强祛湿、利湿的作用，有萆薢分清饮，那ว不也是取其利湿的作用吗？再就是加茵陈，因为ฦ它清利湿热，泽泻、威灵仙，我昨天介绍穿山龙了，穿山龙再加上威灵仙，这个效果的确是一个很好的通络、祛湿、止痛作用。木瓜，我提到木瓜，这是关于湿盛的情况下用。
热盛就得选一些偏寒凉的药物，忍冬藤，忍冬藤是双花（金银花）的藤，所以它有清热解毒作用，再有就象白花蛇舌草，现在认为，白花蛇舌草不管是在抗肿瘤的作用，还是清热解毒的作用，用于一般的炎症，白花蛇舌草对于提高自身免疫功能，有协调作用。赤芍、生地，清热凉血，除了赤芍、生地以外，还可以配柴胡、黄芩。
风气盛，就是我昨天讲的多个关节的疼痛，多发性的疼痛，有游走性，还怕风，这时候就得用一些祛风药，防风是风中之润剂，还
不燥，所以防风一定要首选。羌活，再就是血中之气药川芎，还有就象鸡血藤，对于四肢的，特别是下肢肌肉疼痛，它也有养血、活血的作用，即活血祛风。
疼痛剧烈，那就是瘀阻明显，久ื痛入络，可以用三七，在南方有三七片，在我们北方就是研成现在的三七粉，轻的话你就用3克，也就是按照南方แ标准，一钱分两次服用，方剂，汤剂，不是也每日服用两次吗？每次就等于服用15๓克，因为我们那儿，有的时候用了10่克，一次就是5克冲服，这就是根据病情，根据地域不同，三七是要用它的化瘀止痛作用，还有就是丹参、姜黄，再就是穿山甲，取其活血、通络、止痛的作用，对于改善关节的功能，止痛效果很好。
再举一个类型，因为咱们反复强调肝肾不足，肝肾先虚的问题，它一共四、五个型，我就举和我讲课相关的，如肾阳虚衰，经脉ำ痹阻型，这是本虚，同时痹阻不仅是风寒湿邪ิ，也有瘀阻的问题了，他说首先应该是温补肾阳，宣痹通络，这时候，就象刚才我们提到的炮附子、桂枝、牛膝、威灵仙，还有就是象熟地、白芍，仙灵脾、补骨脂这样的补肾药物，杜仲、川断、穿山甲，也有的愿意寒温并用，炙南星、黄柏，特别是芍药、甘草，这是张仲景的名方แ，缓急止痛，桂枝芍药知母汤里，也有芍药、甘草缓急止痛。
如果关节变形的，又疼痛，不可屈仲，就加上透骨草和寻骨风，这是对关节变形疼痛，不可屈伸，用透骨草、寻骨风。脊柱僵硬变形加上枸杞，我临床体会也是，川断、杜仲，甚至于山药、寄生都常用，加上枸杞，这个ฐ止腰痛效果非常好，特别ี是祛风湿又能止腰痛，枸杞、鹿角胶ด，还是在急性期、发作期的时候，为了控制病情的进展的，关于加减方，加减法我就举这两个型，和我们讲桂枝芍药知母汤证，这个很有临床意义แ。
再提一个就是在缓解期的时候，缓解期特点就是以正虚为主，咱们应该以扶正为主，因为它毕竟是一个ฐ，自身免疫功能低下的，全身性的疾病，所以你一定要考虑到เ扶正固本，扶正固本，那就是按照我们，对病因分析的内因，一个是补肝肾，再一个就是养气血，补肝肾的话可以用六味地黄丸，比方说肝肾阴虚就用一贯煎。实际上强腰膝的话，就可以在这个底方的基础上，加上杜仲、怀牛膝，象川断ษ、寄生、枸杞，甚至于仙灵脾、补骨脂，这样的药均可。《金匮》肾气丸，桂枝、炮附子的作用，刚才已经讲了，补肾阳的作用，还有补益气血用八珍汤，在用药的体会上，就是说初病的时候，一定是桂枝芍药知母汤打底儿，不要着急温补，不要着急去补肝肾，我昨天也说了，你想，他这个ฐ方子里，毕竟有麻黄、桂枝，要取微汗的，他已经有化燥伤阴的倾向了，因此你这个ฐ时候更不要湿补，初病的时候切忌温补。
第二久病的时候，治风应该是结合养血，中医不是说嘛，“治风先治血，血行风自灭”，这就是久ื病，治风应该结合养血，所以我刚才也提到了鸡血藤，包括八珍汤，都有这样益气养血的作用，那是久病，当缓解期的时候才可以用。
第三就是治湿的时候，应当结合健脾益气，所以桂枝芍药知母汤里，有桂枝配白术，那ว不就是健脾益气嘛，是不是来化湿，另外治热的时候，一定要结合滋阴解毒，所以桂枝芍药知母汤，这几个方面都照顾到了，在配伍上构思很全面，有的时候仅考虑到化瘀，久病的话，入络不仅是瘀血的问题，昨天我们讲疟母，大家已经看到了，那个就是一种，审因论治思路的启发，首先看疟邪，这前提必须得有疟邪，现在说是疟原虫，你没有疟原虫，再寒热交作，它不是疟病，前提必须是有疟邪ิ，但疟邪得日久，他说的久虚不复，就是时间久了，总也不好，反复发作，它就叫做气血虚弱的劳疟，要是形成疟母，必须ี是这种疟邪，不仅把气血伤了，而且造成了瘀血、痰浊，和疟邪ิ互结在一起，因此那个方子，它既要以鳖甲煎æ的轻坚散结，消เ癥为主药，后面呢针ฤ对瘀血，组了一大堆植物类的活血化瘀药，又加了虫类的破血行瘀的药，觉得还不够劲，还得针对痰浊，要化痰行水，甚至通利水道的瞿麦，石韦也加上去了，再一个认为德行必须ี得气行，气为血之帅，又加了些行气药，还有就是说觉得攻阀太过，还应该养正，他提到เ了人参和阿胶的扶正，就是属于攻补兼施，是消补兼施的办法，作为历节病，日久的时候它也是正虚的结果，最后也影响了气血虚弱，血行不畅也不行，气虚的话，它也会造成津液的运行不利，也有痰浊的问题，所以咱们开始讲到了，疑难杂症日久，产生的病理性产物，一个是由津液化生痰浊，再一个就是血行不畅便成了瘀血，现在讲桂枝芍药知母汤它的应用实践，包括日久关节变形，身体羸瘦，也应该要看到痰瘀互结，痹阻经络，并深入到骨骱，所以，西医它有很多的检查方法，比如说x线片，现在还有更先进的检查办法，一看便知骨质有变化，尽管早期没有变化，但它关节变形的时候，这个全都能看到，这时候在用药上要使用化痰、活血，甚至于通络，要用搜风的药，虫类药有搜风的作用，还有一些化痰药，象南星、白芥子、半夏这样的药物，活血药比方说土鳖虫（瘽虫），还有
就象乌梢蛇、蜈蚣、僵蚕，这些药，在使用这些药物的时候，一定要“衰其大半而止”，因这它容易伤正，用久了破气、耗血、伤阴，这样和病情就不符合了，所以还应该适当的配合一些，滋养肝肾的药，象制首乌、当归、地黄、黄精，这样的一些药物，再一个应该注意的，就是说得坚持用药，时间至少2个月到3个月这样，防止它反复发作，这种反复是病情进展的标志，因此医患之间切忌操之过急，也不能求之过急，想一周7付药就见分晓，这个病它就给你找别扭，不是立竿见影的，但是从中、西医结合来说，就咱们今天讲的这一篇章里面，桂枝芍药知母汤和乌头汤，是很好的底方、基础方，这是［临床应用］说到这儿。
关于病因的认识，我觉得北京的焦树德先生，就是名老中医了，他就沿着咱们《金匮》的这个说法，他对病因的认识给提炼出两条，我觉得也是很好的一个启发，令我们对经典重视和学会用经方。焦老他说，一个是素体肾虚，比方原文强调肝肾先虚，他认为先天禀赋，是肾虚为ฦ主要的，寒邪深侵入骨，肾主ว骨，首先是骨的毛病，所以责之于肾，这第一个观点认识，我觉得他比较直截了当，就是在经文的学习上，他抓住了要点，先天的问题，是素体肾虚，寒邪，他认为是风寒之邪、寒邪为重，因为寒邪主收引，主凝滞，主疼痛，我觉得他这个ฐ病因的提炼很好，就是把咱们这个讲活了，素体肾虚，寒邪ิ深侵入骨，深侵，深入的，这就把我那天讲的肾主骨，用脉象推论的原文，他把它直接理解到这上。第二复感风、寒、湿三邪ิ，内舍肝肾，作为外因，风寒湿邪入侵的话，是内舍到肝肾，才能够伤精，看到เ这个骨质的问题上，所以内舍肝肾。他还说：“遵《金匮》原意，应当名为尩痹”，这是这位老先生大半生的，临床经验积累็，学习《金匮》的体会，他建议就应该称之为“尩痹”最合理，另外他也提到了，就是说作为西医的对症治疗，因为这个疾病的病情、病机的复杂，是一个全身性的疾患，对症治疗对病情的稳定性也难以控制，如果是配合中药，特别这两ä张方子作底方效果是肯定的。
目前对这个，因为ฦ大家都去研究这个方药，尤其广告，你一看那真是铺天盖地，我觉得最终的一定要达到“三小”，“三小”是什么呢？副作用小、毒性小、用量要小。“三效”，一定要速效、高效、长效。咱们昨天提到的“尩痹冲剂”，名儿给起对了，剂型也合理，但是，它能不能达到“三小”和“三效”呢？我们教的是理方法药，脉因主ว治，你得符合临床实际，再一个新的制剂๘的创制，一定要本着“三小”、“三效”的原则ท。所以这个工ื作还很严峻，特别是复方的研制ๆ方法，现在仍然没有突破，这是咱们重点讲的，既ຂ要看到经方的优势，也要看到我们现在所面临的，困难和问题，激起我们的钻研精神。好吧，这是用桂枝芍药知母汤，给大家从［按语］上，对它有一个加深的理解。
下面讲第10条，第10่条的原文写得非常简炼，
“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”（一类）
这和我们昨天念的第9条原文，就是过食酸咸，伤及肝肾的原文里，我不是说有两句经典句让大家记住吗？请大家再看一下第9๗条怎么说的，“身体羸瘦，独足肿大”“假令发热，便为历节”，还有一句，在这第7๕条上“盛人脉涩小，短气，自汗出”之外，“历节痛，不可屈伸”，但这讲的是风湿，而且是盛人，这种情况它也是“历节痛，不可屈伸”，现在我们说，寒湿历节，它又强调“不可屈伸，疼痛”，这个一定要区别，风湿历节一定是游走性疼痛，而且是因为风性，它善行数变，侵犯的多个关节，所以“诸肢节疼痛”。现在它强调的是什么呢？就是我刚才提到焦老的意见，寒主收引，主凝滞，主疼痛，它疼痛一定是剧烈的，而且是固定不移的，还有它具有遇寒则重，得热则减，喜温热的特点，给一些温热的防护措施，这种疼痛可以缓解，药物呢，肯定得用“寒者热之”这样的治法。方才说风、寒、湿痹，风、寒、湿三邪以寒邪ิ为重，这也是个特点，就是说寒湿型在我们北方，肯定比桂枝芍药知母汤证多见，象明代的张景岳，他就是提出“然痹证本阴邪，故为寒者多，而热者少也”。在明代的时候，他都觉得历节痛以寒邪为ฦ重，或者说寒湿历节临床多见，就是因为寒为阴邪，疼痛剧烈，另外这个ฐ往往就是寒邪的乘๖虚而入，它也不易具有这个问题，尤其是寒邪和湿邪两ä个阴邪相加，寒为阴邪ิ，湿邪也为阴邪，所以一个主疼痛，一个凝滞重着，它就比较难祛。
另外一个这个ฐ方子，我们从方测证来看一下，舌苔和脉象应该是苔白，脉弦紧，“不可屈伸”，这也是它的症状，这是我从疼痛上，和它的性质上来说，不可屈伸的意思还是僵硬。我昨天提到了在临床上，西医特别ี注意晨起以后，晨僵是几小时，能走多少米，来测知他僵直的程度，这就是僵硬，活动受限，不可屈伸。他越疼，越要撑，为什么要鼓励类风湿的病人，一定要加强活动，要撑开它，他越活动，疼痛能够给它一个控制，另外也防止它僵硬，所以不可屈伸也是它的典型症状。
它个方แ子怎么记呢？我
觉得作为本科生，一定得首先把方แ剂的组成记住，背方歌是一种方式，再一个我觉得就是记住它的配伍意义，为什么要这么配，我首先说乌头汤的命名，一定是是以乌头为主药，现在我要说一下方义，乌头和附子必须ี要炮制，不炮制，乌头碱的毒性是容易引起病人中毒的，现在乌头、附子就是延长加热的时间，破坏乌ไ头碱、次乌头碱，在仲景时代他是采取白蜜解毒。这个白蜜，是在“方แ后注”体现出来的，就是这四味药，以水三升，煮取一升，去渣滓以后，内蜜煎中，蜂蜜和乌头，这是一个有毒药和一个解毒药相结合，增强它祛寒止痛力，发挥乌头的祛寒止痛力使之增强，白蜜也是能缓、能和，所以增强它（乌头）的祛寒止痛力，还有一个作用就是延长疗效，开发新药有“三效”的要求，其中有一个必须ี“长效”，而张仲景的时代，乌头配白蜜就是延长疗效的一种办法，很有启发意义，这是有毒药和解毒药的配伍，下面我再说要取其微汗，这里面用的是麻黄，你得遵照“微发其汗”的原则，那么和谁配伍呢？黄芪有益气固表、实卫的作用，从这个ฐ方子的止汗意义上讲，黄芪也可以说能够制ๆ约麻黄的发汗力，虽发汗而不至于过汗，麻黄配白术可以，麻黄配黄芪，针对本虚标实的病情必须要用黄芪，而且在初起阶段，不去补肝肾，应该从脾而治，健脾祛湿，所以黄芪的应用和麻黄的配伍，是一个发汗药和一个牵制发汗的黄芪，益气固表实卫，还要说一个，就是芍药甘草汤这个成方，仲景的著名经方，缓急止痛，白芍最好了。甘草，大家看看是炙甘草还是生甘草，本虚标实全考虑了，缓急止痛，还是针对疼痛剧烈，反复考虑这个，如果象刚ธ才提示的，因为原方没写白芍，写的是芍药，缓急止痛用白芍，如果觉得“久痛入络”了，要活血，白芍、赤芍同用也行，都能ม达到这个作用，只不过赤芍是偏于凉性，白芍是酸、甘寒，所以我觉得这个方子针对疼痛剧ຕ烈，另外骨节便硬，不可屈伸，活动受限，特别是以寒邪为主ว，和湿邪相互结的阴邪ิ太盛，所以偏于温药、热药，总体来看这个ฐ方แ子什么作用呢？祛风除湿，温经祛寒，除湿解痛，乌ไ头汤在我们北方是比较常用，考虑到เ病人得服用时间长，又不能够坚持，怎么办呢？我和我的研究生们把它考虑制成贴剂，外贴剂，局部用的，内服药，同时加上外治法，这就是除了原方แ以外，考虑了我们北药开发的问题，也用了一些象穿山龙这类药，另外考虑透皮剂๘，使它局部的皮肤吸收药效更好，用冰片，活血药用了一些，比方说象赤芍、桃仁这类的药，疗效非常好。
25话
比方说我患有，腰椎间盘突出症，去年就是因为夏天太热，我吹空调，正好吹到我的腰部ຖ，工作又不能ม停止下来，我就怕犯重了怎么办，我就用这个贴剂，我给它起名叫“痛痹贴”，对寒湿历节，或者是寒湿性的关节疼痛，贴在局部以后我又用烤灯烤一烤，就两贴就解决了，后来他们说，你这方是什么成份呢？我今天就把我这思路给说一下，代表药物用得很少，不是说把这个全方都加进去，比方蜂蜜就加不进去，因为ฦ是贴剂，这是一个，穿山龙是我们地方的草药，就是地产的，道地药材，它的效果我已经说过了，它具有激素样的作用，却没有激素的副作用，不管是汤剂，还是做成成药，疗效是肯定的，因此我也试用了一下，作为对比，藏药贴剂造价很高，我也没法知道它的成份，现在有“骨质增生一贴灵”，临床我也发现，它对关节的疼痛也有效果，但是没有我这个ฐ祛寒湿的力量大，它那个对骨质增生，如果象我用的办法，再用烤灯局部加热，可促进皮肤的吸收，对于缓解疼痛，可以说速效，另外方便、简易，就是要注意什么呢？皮肤不要过敏，我这是用的新型的贴剂材料é，它没有过敏性，不象以前大家用的伤湿膏，贴上大概不到24小时就痒，起红疹，有药疹，这个新型材料已经改善非常好，所以我说有关于历节病的研究，咱们大家都动起来，看从不同角度，在辨证分型上，你得特别ี注意咱们中医的临床观察，当然最好是酸麻，要有象我昨天讲的中风、类中风的，临床证候的统计，严å格的统计学，这样的话你的疗效统计才可靠，不能ม是个案的来进行研究，这个病人好了，不能说明问题，因为咱们不仅要积累临床经验，更主要的是用科研来推动我们的理论，和临床的进步。
这是借助历节病的问题我说到这儿，这堂课就到这，下堂课再接着讲一下，中风的有关［按语］的部分内容。